SOCHIQUEM : Sociedad Chilena de Quemaduras

Cuidados Kinésiológicos Respiratorios En Pacientes COVID19+

Las siguientes recomendaciones han sido formuladas para apoyar el manejo de pacientes quemados que desarrollan la enfermedad del coronavirus, aportando según la evidencia y la experiencia al mejor manejo disponible, considerando en todo momento la seguridad del personal sanitario involucrado.

La neumonía viral intersticial severa y el consecuente fallo respiratorio agudo que produce la manifestación más grave de la infección causada por el COVID-19 pueden requerir cuidados respiratorios permanentes por personal especializado en kinesiología respiratoria al interior de una unidad de cuidados intensivos.

En pacientes que desarrollan un fallo respiratorio agudo se debe evaluar y valorar la necesidad de administrar oxigenoterapia con una meta de saturación distal de oxígeno (SpO2) entre 92-94%.

El reconocimiento de cambios tempranos y/o bruscos en los requerimientos ventilatorios será de gran importancia en el manejo posterior y en las opciones de sobrevida del paciente. La necesidad de incrementar las medidas de soporte dependerá caso a caso del análisis de ciertos parámetros clínicos y gasométricos de relevancia en el examen kinésico respiratorio.

Criterios a seguir

Criterios clínicos de dificultad respiratoria

• Aumento de la demanda ventilatoria (trabajo respiratorio).
• Presencia de dificultad respiratoria en estado de reposo.
• Uso de musculatura accesoria.
• Alteración del patrón respiratorio.
• Polipnea ≥ 25 ciclos respiratorios por minutos.

Criterios gasométricos de insuficiencia respiratoria

• Hipoxemia: imposibilidad de alcanzar una meta SpO2 ≥ 92% o una PaCO2 ≥ 60 mm Hg con oxigenoterapia suplementaria vía máscara reservorio y flujo de oxígeno entre 12-15 litros por minuto.
• Acidosis respiratoria: valores de pH <7.35 con PaO2> 45 mm Hg en sangre arterial.

La primera medida para corregir la hipoxemia y el aumento de la demanda ventilatoria será la instalación de un sistema de oxigenoterapia de bajo flujo vía naricera simple, otorgando un aporte entre 4 y 5 litros por minuto. En la mayoría de los pacientes este aporte de oxígeno será suficiente para mejorar los criterios clínicos y corregir las alteraciones gasométricas.

Si la hipoxemia no logra corrección se deben evaluar el aumento de las medidas de soporte ventilatorio de manera temprana.

Soporte ventilatorio no invasivo en pacientes COVID19+

Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI)

La evidencia actual no recomienda el uso de la VMNI en el fallo respiratorio agudo por COVID-19 debido al aumento de la mortalidad en comparación a la ventilación mecánica invasiva (VMI). 

En el caso que se utilice VMNI se recomienda su implementación en habitaciones individuales (idealmente con presión negativa), mediante ventiladores micro procesados con dos ramas y uso de filtro intercambiador de calor y humedad (HMEF). 

La selección del interfaz debe considerar el ajuste a la anatomía del paciente asegurando un adecuado sello y evitando la presencia de fugas.

Se debe considerar que el uso de este dispositivo no controla ni evitar las fugas entre usuario y la interfaz, situación que debe ser valorada ante la seguridad del equipo de salud y el uso correcto de los elementos de protección personal (EPP).

Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF)

El uso de la CNAF no está recomendado debido al alto riesgo de aerosolización de partículas.

Su implementación será justificada considerando aquellos casos en los que el uso de la máscara con reservorio con un flujo de hasta 15 litros por minuto no permita alcanzar la meta de SpO2 deseada y/o no se posean criterios de intubación orotraqueal.

En caso de utilizar la CNAF se debe resguardar su uso seguro mediante:

• La utilización correcta y completa de los EPP.
• La adecuada selección de la CNAF (anatomía, tamaño y tolerancia del paciente).
• Disponibilidad de una habitación individual con presión negativa.
• Monitorización continua y estricta de los signos vitales.
• Uso permanente de una mascarilla quirúrgica por sobre la CNAF.

Procedimientos generadores de aerosoles

Los procedimientos generadores de aerosoles que producen mayor riesgo de contagio son:

• Intubación orotraqueal (IOT).
• Realización de traqueostomía (TQT). 
• Generación de vía aérea por parte anterior de cuello (FONA).
• Uso de ventilación mecánica invasiva (VMI).
• Uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
• Generación de procedimientos en cavidad oral, nasal, cara o cuello.
• Estrategia de pronación y despronación.

Otros procedimientos que potencialmente generan aerosoles son:

• Desconexión del circuito del ventilador mecánico (VM) en uso.
• Extubación traqueal.
• Maniobra de reanimación cardiopulmonar previa intubación orotraqueal (IOT).
• Broncoscopía.
• Succión endotraqueal abierta.

Se debe considerar la no realización de kinesiterapia respiratoria de manera rutinaria, sino que en base a las reales necesidades del paciente. Del mismo modo se deben evitar las nebulizaciones y preferir la administración de fármacos mediante inhaladores de dosis medida (IDM) con uso de aerocámara espaciadora.

Se recomienda que todo procedimiento generador de aerosoles en pacientes con sospecha y/o confirmados con COVID-19+ deba ser realizado en habitaciones que cuenten con sistema de presión negativa (con una tasa de recambio mayor a 12 veces/hora).

Manejo de la vía aérea en el paciente COVID-19+

Intubación orotraqueal (IOT) 

• La IOT, siendo una indicación médica, es un procedimiento que conlleva un alto riesgo de aerosolización.
• Genera riesgo sobre el equipo de atención debido al aumento de la carga viral.

Criterios de IOT

• Fatiga respiratoria.
• Retracción: intercostal; supraclavicular y supraesternal.
• Aleteo nasal.
• Patrón paradojal toracoabdominal.
• Taquipnea > 30-35 ciclos respiratorios por minuto. 
• Saturación distal <90% con medidas de oxigenoterapia vía máscara reservorio.

Recomendaciones generales para el equipo de salud

• Uso de mascarilla N95.
• Uso de antiparras (considerar la necesidad de antiempañante).
• Uso de escudo facial (adicional a mascarilla N95 y antiparras mencionadas).
• Uso de pechera descartable (hidrorepelente) con mangas largas y ojal de pulgar.
• Uso de doble guante durante la realización de este procedimiento. 
• Entrenamiento y supervisión previa en la instalación/retiro de los EPP.

Recomendaciones específicas del procedimiento IOT

• Debe ser llevado a cabo por el personal más capacitado disponible en la unidad.
• Debe ser realizado con la menor cantidad de personal necesario para su ejecución segura: intubador, kinesiólogo asistente (vía aérea) y enfermero (vía venosa).
• Debe haber un operador experto afuera de la habitación en caso de necesidad.
• Debe preferirse la secuencia de intubación rápida v/s la intubación vigil.

Recomendaciones previas y elementos requeridos

El kinesiólogo asistente debe revisar el funcionamiento de todos los elementos a utilizar:

• Bolsa-válvula-máscara con filtro HMEF.
• Máscara de oxígeno con reservorio y flujo de oxígeno a 15 litros por minuto.
• Tubo orotraqueal (TOT) con balón de neumotaponamiento y piloto.
• Sistema de aspiración cerrado.
• Filtros HMEF para uso según normativa del centro.
•  
• Sistema de fijación de TOT o cinta de fijación.
• Ventilador mecánico en stand-by.
• Cinta métrica para la medición del paciente.
• Fonendoscopio de uso exclusivo.

Recomendaciones durante el procedimiento IOT

1. Medir al usuario con una huincha métrica y establecer su peso ideal.
2. Utilizar la fórmula para el cálculo del peso ideal:
   1. Hombres = 50 + 0.91 (altura en cm – 152.4).
   2. Mujeres = 45.5 + 0.91 (altura en cm – 152.4).
3. Programar el ventilador mecánico con parámetros ajustados de talla y peso ideal.
4. Utilizar una estrategia ventilatoria protectiva en torno a los 6 ml/Kg de peso.
5. Evitar uso de CNAF para pre oxigenar.
6. Evitar la ventilación con la bolsa-válvula-máscara (bolseo).
7. Interponer un filtro HMEF entre la bolsa y la máscara en caso de uso de bolseo manual.
8. Pre oxigenar con máscara reservorio mediante la administración de 15 lpm por 5 minutos.
9. Preferir uso del video laringoscopio por sobre el laringoscopio de observación directa. 
10. Desarrollar una buena comunicación entre el médico a cargo de la intubación y el kinesiólogo asistente, quien presentará el TOT y posteriormente recibirá el laringoscopio en una bolsa plástica.
11. Utilizar un “box” acrílico transparente de intubación para la realización de la intubación. 
12. Colocar gasas en la cavidad oral hasta comprobar la ausencia de fugas y la indemnidad del neumotaponamiento tras la conexión del TOT al ventilador.
13. Comenzar la ventilación con un aporte de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 1.0.
14. Titular la FiO2 según necesidad del paciente y meta SpO2 establecida.

Soporte ventilatorio invasivo en el paciente COVID-19+

Se propone respetar los lineamientos de:

• Monitorizar el adecuado intercambio gaseoso mediante gases en sangre arterial.
• Disminuir el trabajo respiratorio y/o atender el aumento de su requerimiento.
• Reducir el riesgo de una injuria por VM.

Recomendaciones durante el procedimiento

3. Preferir una estrategia ventilatoria con un aporte de volúmenes corrientes bajos.
4. Utilizar un volumen corriente (Vt) en torno a 6ml/Kg y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) ajustado según talla/peso.
5. Mantener una presión meseta (“presión plateau”: Pplat) < 30cmH2O.
6. Optimizar la presión diferencial (“driving pressure”: DP) entre 10-15cmH2O.
7. Disminuir el Vt de 1ml/Kg (hasta 4-5ml/kg), de no conseguir un DP <15. 
8. Programar una frecuencia respiratoria (FR) para meta pH > 7,25 y PaO2 ≈ 60mmHg.
9. Programar la relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio 1:2.
10. Disminuir la FiO2 necesaria para alcanzar objetivo de oxigenación SpO2 92-94%.
11. Utilizar la estrategia PEEP/FiO2 (Meade M.O. et al; JAMA 2008).
12. Fijar sedación por escala agitación y sedación “Richmond RASS” -4/-5 (etapa aguda).
13. Evaluar la presencia de esfuerzos inspiratorios y asincronías.
14. Preferir el uso de un filtro HMEF por sobre el uso de humedificación activa.
15. Preferir filtros HMEF que no generen un espacio muerto mayor a los 50ml.
16. Utilizar filtro HMEF entre la conexión “Y” y el TOT del usuario.
17. Utilizar un sistema de aspiración cerrada de secreciones.
18. Emplear relajo neuromuscular en pacientes con PaO2/FiO2 <150 y PEEP≥ 6 cmH2O.

De ser necesaria la desconexión del circuito se recomienda siempre:

• Dejar el VM en “stand-by” antes de iniciar el procedimiento de desconexión.
• Pinzar TOT con una pinza kocher recta sin diente o Kelly durante la desconexión.
• Utilizar todas las EPP recomendadas según las normas del centro.

Tras la estabilización médica aguda y con una buena respuesta PaO2/FiO2 se debe:

• Evaluar el retiro de las medidas de relajo neuromuscular (RNM).
• Evaluar la respuesta ventilatoria espontánea.
• Reducir, retirar o sustituir la sedo-analgesia.
• Transitar a modalidades ventilatorias asistidas o espontáneas.

Ante la posibilidad de destete del VM (“weaning”) se debe evaluar:

• Nivel de conciencia, cooperación y activación.
• Posibilidad de dar autoprotección a la vía aérea.
• Volumen de secreciones y capacidad de manejo.

Proceso de extubación (“weaning”)      

Siendo la Extubación una indicación médica, se recomienda:

3. Realizar prueba de ventilación espontánea (PVE) con el paciente conectado al VM. 
4. Completar destete de VM (“weaning”) utilizando los protocolos locales de cada centro.
5. Evaluar necesidad de suplementación de oxígeno vía oxigenoterapia posterior al destete.
6. Evitar uso de CNAF, máscara simple o sistema de alto flujo dual posterior la extubación.
7. Considerar su uso en casos seleccionados (insuficiencia cardiaca, obesidad mórbida, etc).
8. Utilizar mascarilla quirúrgica sobre nariz-boca o sobre el dispositivo de oxigenoterapia.
9. Restringir el uso nebulizadores solo a casos necesarios.
10. Preferir uso de inhaladores de dosis medida con aerocámara.

Traslado de pacientes COVID-19+

Los traslados de pacientes a nivel intrahospitalario deben realizarse siguiendo los protocolos internos de cada centro, resguardando: 

Recomendaciones durante el procedimiento

1. Comprobar existencia de “check-list” internos para traslados intrahospitalarios.
2. Utilizar EPP completo durante los traslados y/o según la norma de cada institución.
3. Trazar un flujo de desplazamiento de pacientes COVID-19+ al interior del hospital.
4. Minimizar los riesgos de exposición a pacientes COVID-19- y funcionarios. 
5. Optimizar el manejo de la limpieza y desinfección de áreas comunes de tránsito.
6. Trasladar al paciente con VM de transporte según requerimientos ventilatorios.
7. Utilizar filtro HMEF entre el puerto exhalatorio y la vía aérea si el VM es mono rama.
8. Evitar configurar flujo continuo con orificio de fuga (puerto exhalatorio).
9. Revisar la insuflación del neumotaponador y su correcto funcionamiento.
10. Evitar ventilación mediante bolsa-válvula-máscara en pacientes con vía aérea artificial.
11. Utilizar filtro HMEF entre conector de vía aérea y bolsa-válvula-máscara en caso de uso.
12. Usar mascarilla quirúrgica sobre nariz-boca o dispositivo de oxigenoterapia en pacientes sin vía aérea artificial.

Estrategia de posicionamiento prono en pacientes COVID-19+

Se recomienda, según indicación médica, el uso de la estrategia de posicionamiento en prono cuando la relación del intercambio PaO2/FiO2 sea < 150, definiendo así grupos de mayor o menor riesgo de necesidad de establecer una terapia combinada de posicionamiento prono y uso de RNM.

Los beneficios de la estrategia de posicionamiento en prono han resultado ser altamente costo-efectivos en el tratamiento del fallo respiratorio agudo por COVID-19. Considerar que el equipo debe poseer entrenamiento previo para su implementación, así como para evaluar las posibles consecuencias de su uso en pacientes (úlceras por presión, presencia de edema, desconexión accidental del circuito, acodamiento u obstrucción del TOT, etc.). 

Su puesta en marcha debe congregar al personal suficiente (se recomienda la asistencia de 6 personas), debe realizarse de manera colaborativa previa planificación de los roles y las necesidades de cada unidad. 

Se recomienda mantener la posición por 48-72 horas hasta conseguir una mejora en el intercambio gaseoso y solo despronar de emergencia en casos altamente justificados (arritmias; reintubación de emergencia, etc.).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, Hodgson CL, Jones AYM, Kho ME, Moses R, Ntoumenopoulos G, Parry SM, Patman S, van der Lee L (2020): Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting. Recommendations to guide clinical practice. Version 1.0, published 23 March 2020. Journal of Physiotherapy. 
2. Bruhn A,. (2020). Enfrentamiento inicial del paciente con falla respiratoria. Segunda jornada de capacitación COVID-19. Manejo de pacientes con COVID-19 en el ámbito hospitalario e intensivo. Pontificia Universidad Católica de Chile. Ed. Red Mosaico. [online] available at: <https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2020/04/002-capacitaci%c3%b3n-covid-19-puc-30-mar.pdf> [accessed 28 april 2020]. 
3. Editor-in-Chief, Prof & Yu, Ligen. (2020). Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. 
4. Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 Respiratory Distress. Published online April 24, 2020. Doi:10.1001/jama.2020.6825 
5. Cook, T.M., El‐Boghdadly, K., mcguire, B., mcnarry, A.F., Patel, A. And Higgs, A. (2020), Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID‐ Anaesthesia. Doi:10.1111/anae.15054
6. Liew, M.F., Siow, W.T., Yau, Y.W. et al.Safe patient transport for COVID-19. Crit Care 24, 94 (2020). Https://doi.org/10.1186/s13054-020-2828-4 
7. Givi B, Schiff BA, Chinn SB, et al. Safety Recommendations for Evaluation and Surgery of the Head and Neck During the COVID-19 Pandemic. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.Published online March 31, 2020. Doi:10.1001/jamaoto.2020.0780 
8. Alves, P; Moura, A.; Vaz, A.; Ferreira, A.; Malcato, E.; Mota, F.; Afonso, G.; Ramos, P.; Dias, V.; Homem-Silva, P. PREPI | COVID19. Prevenção de lesões cutâneas causadas pelos Equipamentos de Proteção Individual (Máscaras faciais, respiradores, Viseiras e óculos de proteção). Journal of Tissue Healing and Regeneration 2020. Suplemento da edição Outubro/Março XV. 
9. Coccolini, F., Perrone, G., Chiarugi, M., Di Marzo, F., Ansaloni, L., Scandroglio, I., Marini, P., Zago, M., De Paolis, P., Forfori, F., Agresta, F., Puzziello, A., D’Ugo, D., Bignami, E., Bellini, V., Vitali, P., Petrini, F., Pifferi, B., Corradi, F., Tarasconi, A., … Catena, F. (2020). Surgery in COVID-19 patients: operational directives. World journal of emergency surgery : WJES, 15(1), 25. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00307-2
10. Meade, Maureen & Cook, DJ & Guyatt, GH & Slutsky, Arthur & Arabi, Yaseen & Ronco, Juan & Stewart, TE & Lung,. (2008). Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Journal of American Medical Association. 299. 637-65. 
11. Tobar, E. Et al. Recomendaciones sochimi en analgesia, sedación, delírium y bloqueoneuromuscular en pacientes críticos.  Año 2019 – Volumen 34 – Número 3 
12. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Beuret P et al. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure. 
A randomized controlled trial. JAMA. 2004; 292:2379-87.