SOCHIQUEM : Sociedad Chilena de Quemaduras

Recomendaciones Para Manejo Paciente Quemado Adulto En Pandemia Con COVID-19

En la población adulta podemos reconocer los siguientes escenarios posibles y sus recomendaciones:

1. Paciente con quemadura de manejo ambulatorio. 
2. Paciente con quemadura no GES (Garantías Explicitas de Salud) que requiere manejo quirúrgico. 
3. Paciente GES Gran Quemado.
   1. Manejo en hospital base hasta traslado. 
   2. Manejo en Unidad de Quemados, centros de referencia.

1. Paciente adulto con quemadura de manejo ambulatorio 

Recomendaciones generales para pacientes que consultan en urgencia o atención primaria 

1. Triage basado en síntomas marcadores, temperatura, antecedentes de contacto estrecho con paciente COVID-19 positivo o cuarentena.
2. Ingreso a unidad de atención libre de COVID-19 o sospecha COVID-19 según disposición local. 
3. Atención de paciente con EPP correspondiente a cada unidad: diagnóstico de localización, extensión y profundidad de la lesión.
4. Curación bajo técnica estéril, preferir apósitos primarios de larga duración que permitan realizarlas cada 4-5 días (membranas semiporosas, transparentes y/o semipermeables), apósitos secundarios, vendaje e inmovilización si corresponde.
5. Manejo del dolor con analgesia oral. 
6. Control ambulatorio cada 4-5 días, evaluar evolución de la quemadura. Una quemadura de espesor parcial (dérmica, AB) sin complicación debería epidermizar en 14 a 21 días. Quemaduras que epidermizan sobre los 14 días desarrollan cicatrices hipertróficas en un 90%. Considerar la situación epidemiológica local, disponibilidad de realizar cirugías semi electivas para decidir injertar a las dos semanas o mantener curaciones ambulatorias.
7. En cada control ambulatorio, mantener la conducta de triage para pesquisa de COVID-19 y uso de EPP correspondiente al riesgo del paciente.
8. Pacientes con buena evolución, una vez lograda la cobertura cutánea, indicar lubricación de zona quemada y uso de filtro solar 50+ como cuidados básicos de la cicatriz.
9. Indicar traje compresivo en aquellos casos de epidermización prolongada (más de 2 semanas), cuando esté disponible. 
10. Paciente con mala evolución, profundización de quemaduras y necesidad de escarectomía e injerto. Programar cirugía semi- electiva según protocolo local (hospital o clínica).
11. Tomar RT-PCR SARS- CoV2 48 horas antes del ingreso. 
12. Con PCR negativo, ingresar el día de la cirugía por zonas libres de COVID-19. 
13. Cirugía con protocolo habitual de precaución de contacto y EPP correspondiente.
14. Cuando sea posible, preferir cirugías ambulatorias o un día de hospitalización. Evaluar red de cuidadores del paciente y adherencia a las indicaciones para completar periodo de reposo hasta revisión de injertos de manera ambulatoria. De lo contrario hospitalización de 4-5 días hasta primera revisión de injertos y zona dadora.
15. Continuar controles ambulatorios según el caso y protocolo local, con curaciones que utilicen apósitos de larga duración.
16. En cada control ambulatorio, mantener la conducta de triage para pesquisa de COVID-19 y uso de EPP correspondiente al riesgo del paciente.
17. Manejo de cicatrices según lo mencionado en puntos 8 y 9.

2. Paciente con quemadura no GES que requiere hospitalización y manejo quirúrgico 

1. Triage basado en síntomas marcadores, temperatura, antecedentes de contacto estrecho con paciente COVID-19 positivo o cuarentena.
2. Ingreso a unidad de atención libre de COVID-19 o sospecha COVID-19 según disposición local. 
3. Atención de paciente con EPP correspondiente a la unidad asignada. 
4. Evaluación por especialista, para diagnóstico de localización, extensión, profundidad, compromiso sistémico. DESCARTAR GES GRAN QUEMADO.
5. Definir hospitalización y necesidad de aseo quirúrgico diagnóstico.
6. Se sugiere tomar RT-PCR SARS- CoV2, mientras se espera resultado, manejar paciente como sospechoso COVID-19. Hospitalizar en aislamiento o unidad definida por cada establecimiento para esta situación.
7. Si el aseo quirúrgico en pabellón no es una urgencia, se sugiere esperar resultado de PCR y realizar curación bajo técnica estéril en sala.
8. Si el aseo quirúrgico es una urgencia relativa por extensión o poca tolerancia al dolor, se sugiere manejo en quirófano como paciente sospechoso COVID-19.
9. Una vez definido ESTATUS COVID-19 del paciente, trasladar a sala o aislamiento según corresponda y continuar con plan quirúrgico (aseo, escarectomías e injertos). 
10. No recomendamos diferir el manejo de una quemadura extensa o profunda (no GES) hasta negativización del PCR, ya que sería deletéreo en el pronóstico del paciente. Por el contrario, sugerimos mantener aseos cada 5-7 días con todas las precauciones necesarias para la protección del personal de salud a cargo. 
11. En un paciente hospitalizado, se sugiere evaluar diariamente síntomas sugerentes de COVID-19 y repetir RT-PCR SARS- CoV2 y/o TAC de tórax frente a sospecha. 
12. En paciente negativo, de ser posible, tomar RT-PCR SARS- CoV2, 48 horas antes de siguiente cirugía programada. (evaluar disponibilidad de examen en cada centro y situación epidemiológica nacional).
13. Alta con cobertura cutánea completa y estable. Controles ambulatorios con las indicaciones mencionadas anteriormente.

3. Paciente GES Gran Quemado

A la fecha de la elaboración de esta guía de recomendaciones para manejo de quemados en pandemia, en la unidad de Quemados, Centro de Referencia Nacional Adulto, HUAP en Santiago, se ha recibido y manejado 9 grandes quemados COVID-19 positivos. Las recomendaciones que se enumeran han sido parte de un plan estratégico elaborado de manera colaborativa entre los distintos estamentos que trabajamos en la unidad, como los distintos servicios de apoyo, el comité de infecciones asociadas a la atención en salud y la dirección de nuestro hospital.

3.1 Manejo en hospital base hasta traslado 

1. Desde la primera atención en el sitio del accidente por Servicio de Atención Médica de Urgencias (SAMU), consulta espontánea a los servicios de urgencia o consultas ambulatorias. Triage basado en síntomas marcadores, temperatura, antecedentes de contacto estrecho con paciente COVID-19 positivo o cuarentena, siempre y cuando paciente o familia pueda aportar datos, de lo contrario todo paciente será manejado como sospecha COVID-19.
2. Manejo en box de reanimación de Urgencia según protocolo paciente sospechoso COVID-19 (+) y normas DE ATLS, ACLS, ABLS. El diagnóstico de la quemadura será más bien aproximado hasta el diagnóstico definitivo, pero permitirá el inicio la reanimación de fluidos.
3. Determinar diagnóstico de GES gran quemado y subir a la plataforma de Registro Nacional de Quemados (RNQ).
4. Determinar nivel de complejidad para unidad de hospitalización; INTERMEDIO- UPC y aislamiento según disposición local. Atendiendo paciente con EPP correspondiente a SOSPECHA COVID-19 positivo.
5. Evaluación multidisciplinaria; intensivo, cirugía, enfermería. 
6. Se sugiere tomar RT-PCR SARS- CoV2 / TAC de tórax de ingreso (si está disponible en el hospital de origen).
7. Primer aseo quirúrgico diagnóstico, debe ser realizado por equipo quirúrgico de hospital base para determinar localización, extensión, profundidad y descartar urgencias quirúrgicas (síndrome de compartimento). Este aseo es para remover detritus, flictenas realizar escarotomias o fasciotomias como procedimientos de urgencia. No se recomienda escarectomias, si no cuentan con coberturas transitorias o experiencia en el uso de estas.
8. Mantener conducta activa en reanimación de volumen guiado por diuresis, ventilación mecánica protectora en casos de injuria inhalatoria y aseos quirúrgicos cada 4-5 días, en el caso que el traslado no se concrete antes de 72 horas.  
9. Una vez definido STATUS COVID-19 del paciente, manejo según normas locales de IAAS hasta su traslado.
10. No recomendamos diferir el manejo de un gran quemado hasta conocer resultado del PCR o negativización del mismo, ya que es será deletéreo en el pronóstico del paciente. Por el contrario, sugerimos mantener aseos cada 5-7 días con todas las precauciones necesarias para la protección del personal de salud a cargo, manejándose como COVID-19 positivo hasta resultado.
11. La plataforma RNQ funcionará como una plataforma de telemedicina para ayudar en la supervisión y manejo de los pacientes en los hospitales bases hasta el traslado, entregando comunicación directa con el equipo Centro de Referencia Nacional; residentes de intensivo, cirujanos y enfermería.

3.2 Manejo en Unidad de Quemados, centros de referencia.

1. Flujo de Trabajo en la unidad de UPC Quemados
   Los requerimientos de un paciente gran quemado hospitalizado en una unidad de Paciente Crítico, son múltiples y complejos. Para otorgar una atención adecuada a los estándares descritos   por   las   sociedades    internacionales   de   Quemados, es   necesario   un equipo multidisciplinario, con experiencia y que trabaje de manera coordinada y colaborativa, idealmente se debe contar con unidades de aislamiento individual o salas comunes en las que se pueda mantener una distancia de 2 metros entre la cama de un paciente y otro.

   Es indudable que, en todo nuevo proceso, existe una curva de aprendizaje, para lo cual se solicita la máxima colaboración para trabajar de forma coordinada y disminuir el tiempo de contacto con pacientes contagiados, sin dejar de hacer nuestro trabajo con la dedicación de siempre.

   Se sugieren las siguientes medidas de organización:

   1. Priorizar la atención por el mismo personal para Box de pacientes COVID-19 (+) y otro distinto para los Box COVID-19 (-) en medida de lo posible.
   2. Turnos de 24 horas en el personal de salud residente en la UPC. Al inicio del mismo, cada equipo de trabajo, debe hacer un plan de trabajo para el día. Análisis de necesidades de insumos, control de signos vitales, administración de medicamentos, toma de exámenes, curaciones, aseo, cambio de posición.
   3. Distribuir tareas para entrar al box cada 2 horas Agrupar procedimientos para realizarse en cada entrada de manera de optimizar las acciones y disminuir el tiempo de contacto en pacientes de riesgo (ideal a 30 min de permanencia al box).
   4. En el contexto de una unidad de paciente crítico se entiende que esta planificación puede sufrir modificaciones en pacientes inestables o que se agraven y sea necesario mayor frecuencia de atención. Se solicita en la medida de lo posible apegarse al plan de trabajo diario, respetando horarios de entrada al box y disminuir tiempo de exposición innecesaria.
2. Recambio de Aire y Climatización de UPC Quemados
   Por normas de seguridad y para evitar la potencial propagación de aerosoles con el virus SARS-CoV-2 desde las unidades con pacientes COVID-19 (+), estas unidades deberán funcionar bajo las siguientes recomendaciones:
   1. Presión Negativa al interior de los Box de aislamiento, con un recambio de aire de 10 veces por hora.
   2. Todos los Box de UCI con las puertas de acceso cerradas en forma permanente.
   3. Si la Presión Negativa se encuentra activada, es posible encender los Sistemas de Aire Acondicionado de pasillos de circulación, de lo contrario, estos sistemas deben mantenerse apagados.
3. Rehabilitación.
   Una Unidad de Quemados acorde con los estándares internacionales, integra la rehabilitación dentro de su equipo de trabajo y acciones diarias de manera permanente. La rehabilitación de un paciente quemado se inicia desde el momento del accidente. Si consideramos que nuestros pacientes además de sus quemaduras, las secuelas funcionales derivadas de su cuadro agudo, presentan secuelas asociadas a estadías prolongadas en unidad de paciente crítico; se hace necesario reconocer como fundamental la labor del equipo de Rehabilitación; ayuda en manejo de la ventilación, posicionamiento adecuado, rehabilitación de la deglución y el habla, rehabilitación motora, etc.

   Para integrar de mejor manera a nuestros profesionales del equipo de rehabilitación se sugiere:

   1. Integrar de manera diaria al equipo de Rehabilitación, dentro de las actividades del día e información relevante del servicio. Incorporar dentro de la entrega de turno de enfermería/Técnicos en enfermería las acciones diarias en lo que respecta a posición del paciente, uso de férulas y órtesis.
   2. Protocolizar el manejo de férulas y órtesis en paciente COVID-19 positivo o sospecha.

4. Situaciones de Urgencia o Paro Cardio Respiratorio (PCR)
   Manejo con EPP obligatorio (mascarilla N95, antiparras, escudo facial, pechera, guantes y gorro), priorizar elementos de protección facial.

   En el caso de la atención a un PCR el total de 4 funcionarios en box es: Médico residente, kinesiólogo, enfermero/a, TENS. La distribución de los roles en este contexto será:

   • Médico→ Lidera la reanimación, manejo de Vía Aérea.
   • Enfermero/a→ Administración de fármacos, desfibrilación en caso de necesidad.
   • Kinesiólogo→ Colaboración en ventilación, aspiración de VA, conexiones a Ventilador mecánico, compresiones torácicas.
   • TENS → Compresiones torácicas.

   La preparación y administración de los fármacos a ser administrados durante el PCR será realizada por la enfermera al interior de la unidad. Se sugiere elaborar una “caja crítica de PCR” que tenga los medicamentos e insumos esenciales para la atención y entrará al Box con el equipo de reanimación previamente descrito. Al terminar el procedimiento, se elimina contenido de la caja y se desinfecta para eventual nuevo uso.

   La puerta de la unidad deberá permanecer cerrada, por lo que el resto del personal en turno deberá colaborar desde afuera, vestido con las correspondientes EPP, ya sea para el control/registro de los tiempos, facilitando insumos o cualquier equipo necesario a los funcionarios que estén con el paciente.

5. Ingreso de Pacientes a la unidad de Quemado Adulto
   Todos los ingresos que lleguen al Servicio de Quemados se manejarán como sospecha de COVID-19 independientemente del lugar de origen (centro hospitalario, domicilio o trasladados de otro piso dentro de la institución), por lo que se solicitará PCR para SARS-CoV-2 e idealmente un TAC de Tórax y quedarán como sospechosos y en aislamiento en espera del resultado. No se deberá condicionar el ingreso a resultado de PCR en centro de origen ya que se tomará nuevamente la muestra, a menos que la institución haya establecido con anterioridad ser Centro Libre de COVID-19.

   La definición de COVID-19 (+) y su flujo para ingreso deberá estar previamente establecida por la Unidad de IAAS de cada institución, pero se sugiere el siguiente manejo: Pacientes de menor complejidad, que correspondan a Cuidados Medios o UTI, deberían ingresar a una unidad de aislamiento en espera de resultado de PCR local + TAC de Tórax + Evaluación por Infectólogo, para posterior traslado a su unidad correspondiente. Paciente de UCI ingresa directamente a unidad de aislamiento individual, pero debe permanecer como “sospecha” hasta descarte lo contrario.

   Pacientes que ingresen con diagnóstico de 20% superficie corporal total quemada SCTQ, o menos podrían ser revisados y curados en box solo en caso de necesidad, en su defecto, se sugiere revisar de manera programada en quirófano. Pacientes de mayor extensión, deberán ser revisados en pabellón. Pacientes que ingresan con urgencia quirúrgica (Síndrome Compartimental) deberán ser llevados a cirugía de urgencia con medidas de protección y EPP para todo el personal de salud previniendo el contagio COVID- 19 (+) hasta demostrar la negatividad del paciente.

Recomendaciones para quirófanos en contingencias por CORONAVIRUS 

Foto 1.- Máquina de anestesia y electrobisturí cubiertos con plástico, protegido para cirugía.

Elementos de Protección Personal (EPP)

Foto 2.- Protección Facial clásica: Mascarilla N95 + Mascarilla quirúrgica (para proteger N95 y permitir su uso continuo 24horas) + Antiparras + Escudo facial.

Fig. Orden de protección facial, mucosas y vía aérea para procedimientos quirúrgicos, si la mascarilla N95 presenta filtro exalatorio, se debe adjuntar sobre esta, una mascarilla quirúrgica para protección del paciente).

Foto 3.- Protección facial con Máscara Fullface: Máscara de Snorkel modificada con filtro HME.

Foto 4.- Equipo Quirúrgico: Con las respectivas EPP e indumentaria quirúrgica estéril.

Si no se dispone de un evacuador de humo quirúrgico comercial, se puede recurrir a alternativas artesanales como atravesar la punta del electro bisturí́ por el extremo de una manguera de aspiración, como se detalla a continuación.

Es especialmente importante enfatizar y  mantener las 2 horas como máximo de tiempo quirúrgico, debido a que  fundamentalmente a la capacidad de resistencia física del personal a las condiciones ambientales generadas al operar un paciente COVID-19 (+); debido que al operar con todos los Elementos de Protección Personal (máscaras con triple sello que restringen la ventilación normal + ropa desechable de plástico + la ropa quirúrgica) y tener que operar en un pabellón a 25°C de temperatura ambiente para evitar la hipotermia del paciente gran quemado; genera en los operadores, un alto grado de deshidratación, sensación de ahogo, desvanecimiento y mayor riesgo de quiebre en las medidas de seguridad a la hora de retirarse los EPP y abandonar el quirófano COVID, momentos críticos en los que se ha presentado reportes de “contagio en el personal sanitario”.

En relación a las Medidas de Seguridad para operar, la bibliografía publicada hasta el momento describe que son denominados “Procedimientos de alto riesgo” en Cirugía de un paciente con Coronavirus: la intubación, el uso de electro bisturí y de herramientas a alta velocidad (sierras con motor, dermatomo, electro bisturí de agua) debido a la capacidad de aerosolización de partículas. Se ha demostrado que el humo del electrocauterio alberga partículas intactas de bacterias y virus.

Los EPP re-utilizables dejadas en la caja plástica antes de salir de pabellón, son posteriormente limpiadas por personal técnico del servicio (quien estará vestido con: mascarilla quirúrgica + pechera + guante + antiparras o escudo) y después guardadas en la una caja limpia para su uso en próxima cirugía.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

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