SOCHIQUEM : Sociedad Chilena de Quemaduras

Selección Y Correcto Uso De Elementos De Proteccion Perosonal En Tiempos De Pandemia SARS-COV-2

Entregamos en concordancia con las publicaciones y las recomendaciones internacionales de preparación y respuesta ante la emergencia de salud pública de importancia internacional por SARSCoV-2; para dar a conocer las medidas de prevención y control de infecciones para disminuir el riesgo de transmisión de virus respiratorios emergentes durante las distintas atenciones que se deben realizar a los pacientes quemados, sean adultos, pediátricos, en los distintos niveles de atención. Para lograr el criterio de los elementos de protección personal a utilizar, debemos comprender cuál es el mecanismo de transmisión de esta enfermedad.

Debemos saber que el uso constante de equipos de protección personal (EPP) de cuerpo completo puede disminuir el riesgo de infección para los trabajadores de la salud. Las normas EN (europeas) e ISO (internacionales) para los equipos de protección y la permeabilidad de los tejidos a los virus son útiles para determinar qué EPP debería proteger técnicamente lo suficiente contra enfermedades altamente infecciosas. Sin embargo, el riesgo de contaminación depende de algo más que estos factores técnicos. 

Para elegir entre los tipos de EPP, existe evidencia de certeza muy baja, basada en estudios de simulación de exposición única. Cubrir más partes del cuerpo conduce a una mejor protección, pero debemos considerar la técnica de ponerse, retirar y la comodidad del personal de salud, los cuales son puntos críticos que puede conducir a una mayor contaminación. Un respirador eléctrico purificador de aire (PAPR) con capucha puede proteger mejor que una máscara N95 con una bata, pero es más difícil de poner. Una bata larga puede brindar mayor protección y es más fácil de retirar. Los overoles pueden ser más difíciles de retirar.

Para diferentes procedimientos de colocar y quitar los EPP, existe evidencia de muy baja certeza sobre la utilización de guantes dobles, como parte del EPP.

Proporcionar al personal de salud instrucciones habladas durante la colocación y la retirada de los EPP pueden reducir el riesgo de contaminación. La desinfección adicional de los guantes con lejía o amonio cuaternario puede disminuir la contaminación de las manos, pero no el desinfectante a base de alcohol.

En lo que corresponde a la formación del personal de salud en los EPP se sugiere entrenamiento más activo que incluya vídeos, simulaciones e instrucciones directas y habladas.

Mecanismo de transmisión del SARS Cov 2:

En toda enfermedad contagiosa, hemos de conocer su forma de transmisión.  En el caso de la transmisión del SARS-CoV-2, el virus se encuentra en las gotículas respiratorias (diámetro ≥ 5-10 µm) que salen de la boca o nariz al toser o estornudar, incluso al hablar, de un paciente infectado (con o sin síntomas). Si esos virus llegan a las mucosas (boca o nariz) o conjuntiva (ojos) de una persona, ésta puede infectarse. La transmisión de la infección puede ser por:

• Transmisión directa: al estar en contacto estrecho (menos de 1 metro) con un paciente infectado y dichas gotículas respiratorias alcancen las mucosas. Por esto es el aislamiento por gotas.
• Transmisión indirecta por fómites: estas gotículas con carga viral pueden estar en superficies u objetos (desde horas hasta días, dependiendo del material), y si los toca una persona y luego se toca la cara, corre riesgo de infectarse. Por esto es el aislamiento de contacto.
• Transmisión aérea: puede haber, en circunstancias y lugares específicos en que se efectúan procedimientos o se administran tratamientos que pueden generar aerosoles (núcleos goticulares con diámetro < 5 µm, que pueden permanecer en el aire durante periodos prolongados y llegar a personas que se encuentren a más de un metro de distancia), por lo tanto, los elementos de protección personal deberán ser diferentes. Las técnicas que pueden generar aerosoles son:
  • Administración de un fármaco por nebulización.
  • Intubación endotraqueal.
  • Aspiración abierta.
  •  
  • Ventilación manual antes de la intubación.
  • Giro del paciente a decúbito prono.
  • Desconexión del paciente de un ventilador.
  • Ventilación no invasiva con presión positiva.
  • Cirugía.
  • Traqueostomía.
  • Reanimación cardiopulmonar. 
  • Técnicas de inducción de esputos.

Selección de elementos de protección personal (EPP) para utilizar

El tipo del EPP a utilizar dependerá de las actividades o atenciones que se desarrollarán con el paciente sospechoso o confirmado, competencias previamente demostradas en su uso y valoración del riesgo que realice el personal de salud.

En una revisión sistemática de Cochrane nos indica algunos puntos de tener en cuenta al elegir y utilizar los elementos de protección personal:

1. Cubrir más del cuerpo conduce a una mejor protección. 
2. Una mayor dificultad para ponerse y especialmente retirarse el EPP, puede llevar a una mayor contaminación.
3. El EPP menos cómodo puede conducir a una mayor contaminación. 
4. Los overoles son los EPP más difíciles de quitar, pero pueden ofrecer la mejor protección, seguidos de batas y delantales.
5. Los respiradores usados ​​con overoles pueden proteger mejor que una máscara usada con una bata, pero son más difíciles de retirar por lo que puede llevar a mayor contaminación.
6. Los tipos de EPP más transpirables pueden conducir a niveles mayores de contaminación.

Los elementos de protección personal (EPP) CONSIDERA:

1. Delantal impermeable:de manga larga, de apertura posterior, evitar el uso de overol. (se ha demostrado que el retiro de este presenta mayor riesgo de contaminación cruzada al momento de su retiro), Bata/delantal con apertura posterior, de largo al menos hasta las rodillas, impermeable y desechable, pueden tener gancho incorporado en la apertura del puño de la manga para el pulgar.
2. Guantes:de látex o nitrilo impermeables que cubran el puño.
3. Mascarilla quirúrgica: de preferencia preformadas que no se colapsen sobre la boca. Las mascarillas deben cambiarse cada vez que estén visiblemente sucias o se perciban húmedas, utilizar a más de 1 metro de distancia y en procedimientos que no generen aerosol.
4. Mascarilla N95, FPP2 o equivalente: se debe utilizar para procedimientos generadores de aerosoles. Las mascarillas y respiradores se eliminarán (se sugiere mantener reutilización según la contingencia y las sugerencias del fabricante).
5. Protección ocular, antiparras o escudo facial: antiparras de material impermeable, que no se empañe, que cubren los ojos y las áreas circundantes alrededor del marco de las antiparras. Deben permitir el uso de lentes ópticos y ser retirados sin remover los lentes ópticos. Los escudos faciales impermeables, que no se empañan, cubiertos en la frente y costados y que alcancen hasta el mentón, pueden reemplazar el uso de antiparras. Los lentes ópticos no reemplazan el uso de antiparras o escudos faciales. Al retirar se sugiere cerrar los ojos. Considerar una vez terminada la utilización de estos, deberán ser lavados y luego desinfectados con alcohol al 70% o según indicación local.

Elementos de protección según tipo de transmisión.

SECUENCIA DE COLOCACIÓN DE EPP

 SECUENCIA DE RETIRO DEL EPP

1. Para La retirada del equipo es fundamental hacerlo de una forma calmada, despacio evitando movimientos bruscos y bajo la supervisión de un compañero entrenado.
2. Realice la actividad en un sitio designado de bajo tránsito de personas inmediatamente después de terminar procedimiento. Este procedimiento debe ser alejado del área de circulación de otras personas y alejado por lo menos a más de 1 metro de distancia del paciente.
3. El retiro de mascarilla o respirador con filtro tipo N95, FFP2 o equivalente después de la ejecución de procedimientos generadores de aerosoles, se hará afuera de la unidad del paciente.
4. La zona de retiro del EPP contará con un recipiente de boca ancha para eliminar desechos y recubierto en su interior con una bolsa impermeable de desechos de acuerdo con la normativa del REAS (Residuos de Establecimientos de Atención de Salud).
5. Disponga en el sitio del retiro de un dispensador de solución antiséptica de alcohol para la higiene de manos u otra instalación para el lavado de manos habitual.
6. Si varias personas deben retirarse el EPP, el proceso se realizará de a uno por vez.

SECUENCIA DE RETIRO DE EPP 

RECOMENDACIONES GENERALES: 

Recomendaciones generales para consultas.

1. Mantener un número mínimo de personas en la sala de espera simultáneamente.
2. Disponer previamente en sala de espera, la distancia entre los pacientes para garantizar el distanciamiento físico (1 metro de distancia).
3. Entre consultas permitir la limpieza completa de la consulta mientras se ventila. 
4. Previo a la consulta se debe preguntar presencia de síntomas de COVID-19, comorbilidades que aumentan el riesgo de enfermedad grave en caso de infección por COVID-19 y contacto con personas con diagnóstico confirmado o sospechado. 
5. En presencia de síntomas o contacto sospechoso, la consulta debe posponerse. 
6. Todos los profesionales deben usar una máscara quirúrgica, antiparras y protección facial. 
7. Los pacientes podrán quitarse la máscara quirúrgica durante la consulta si esta necesidad está clínicamente justificada.
8. El paciente debe ingresar a la consulta con mascarilla e higienizar sus manos.
9. Debe existir una distancia mínima de 1 metro entre el escritorio del profesional y la silla del paciente.
10. Se recomienda desinfección y aireación entre paciente según protocolos locales.

Recomendaciones generales para curaciones: 

1. Previo a la consulta se debe preguntar presencia de síntomas de COVID-19, comorbilidades que aumentan el riesgo de enfermedad grave en caso de infección por COVID-19 y contacto con personas con diagnóstico confirmado o sospechado. Considerar que la población pediátrica se ha comportado asintomática.
2. Procedimientos como curación de lesiones por quemaduras u otras lesiones, se puede realizar cumpliendo todas las medidas recomendadas de elementos de protección personal.
3. La sala de curación o unidad del paciente deberá mantener los elementos e insumos estrictamente necesarios para dichos procedimientos.
4. Los pacientes deben usar una máscara quirúrgica en todo momento, quitándose solo cuando sea esencial y reemplazándola después, si el paciente se encuentra sin mascarilla, solicítele su instalación.
5. El profesional ingresará a la sala de curación con los elementos de protección ya instalados.
6. Los profesionales de la salud deben usar una bata o bata desechable, dos pares de guantes, mascarilla (según evaluación de riesgo) durante el procedimiento.  En casos con un mayor riesgo de aerosolización o proximidad a la vía aérea del paciente, deben usar mascarilla N95 y protección facial.
7. El material desechado depositarse en contenedores de acuerdo con las normas locales de manejo de REAS.

Recomendaciones generales para procedimientos quirúrgicos: 

1. Los pacientes propuestos para cualquier intervención quirúrgica deben realizar la prueba de detección de infección por SARS-CoV-2, recolectando una muestra de exudado nasofaríngeo con un hisopo y analizándola por PCR. La prueba debe realizarse 48 horas antes de la cirugía. 
2. La anestesia regional debe priorizarse siempre que sea posible.
3. Se debe evitar el uso de electrocauterización monopolar (riesgo de aerosolización).
4. El tiempo entre cirugías debe ser más largo de lo habitual, permitiendo tiempos de desinfección y descontaminación correctos para todas las superficies de contacto.
5. En caso de duda sobre cualquier procedimiento no urgente, se debe posponer hasta que haya información total que permita su desempeño consciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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