Recomendaciones De Terapia Ocupacional En El Contexto De La Pandemia COVID-19

Una quemadura es un evento que, sin importar la etapa de la vida de la persona, causa un gran impacto tanto físico, como psicológico y social, siendo aún mayor si requiere hospitalización. En el escenario actual de pandemia COVID-19, el enfoque de tratamiento debe ser agresivo y muchas veces invasivo para intentar disminuir a lo mínimo posible los tiempos de hospitalización y de exposición al virus, tanto del paciente como del personal de salud. En todo el proceso se debe considerar optimizar la funcionalidad del paciente para favorecer su pronta salida de la unidad de cuidado intensivos y hospitalaria, sin embargo, no se puede perder de vista que, al estar tratando a una persona, el equipo médico y de rehabilitación deberá trabajar en forma coordinada y alineada, asegurando que el paciente tenga las condiciones mínimas para que al final de su proceso de rehabilitación, sea partícipe independiente de su vida y no un espectador. Desde el día 0 la terapia ocupacional tiene un papel fundamental para enfocar esta independencia.

Es importante considerar que, por motivos de seguridad, todo paciente debe ser tratado como si fuera COVID-19 positivo, a fin de proteger al paciente y al personal de salud. En estas condiciones, el profesional de la salud ingresará a la pieza del paciente y estará en contacto con él bajo un estricto control del tiempo y de las tareas realizadas en todos los casos. Es importante revisar el uso de elementos de protección personal (EPP) siempre, aunque la actividad se haya realizado en múltiples ocasiones.

Condiciones de seguridad el profesional de Terapia Ocupacional

Sumado a las condiciones del uso de los EPP, es importante incluir en el manejo de pacientes con aislamiento las siguientes medidas complementarias de cuidado:

No usar de joyas/ relojes en manos y muñecas.
Uñas cortas sin esmalte.
Pelo largo tomado.
Barba rasurada para lograr sello con máscaras n95.
En paciente COVID-19 negativo, uso de medidas de precaución standard.
Diariamente se reforzar la capacitación de uso, retiro y re-uso de EPP por enfermera de Infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS).
Se sugiere trabajar en parejas y al momento de retirar EPP, realizar supervisión cruzada para detectar contaminación inadvertida por el compañero de trabajo y realizar cuidado mutuo.

Equipo de Trabajo

Casi tan importante como los EPP, es implementar adecuados canales de comunicación, con el fin de optimizar los tiempos de intervención y el seguimiento e implementación de medidas terapéuticas, como por ejemplo el uso de las ayudas técnicas (AATT) de posicionamiento o de accesibilidad, lo cual debe ser incorporado dentro de la entrega de turno de enfermería/tens, y registrando las acciones diarias en relación a posicionamiento del paciente, uso de férulas y de órtesis, con el fin de facilitar y garantizar el uso adecuado de los mismos.

La Terapia Ocupacional como parte del equipo de rehabilitación temprana en la unidad de cuidado intensivo, ha demostrado contribuir con los indicadores de: menor duración en la ventilación mecánica, disminución de la presentación del delirium, aumento en el número de pacientes que regresan al estado funcional previo a su ingreso a la UCI. Para tales fines, este protocolo toma doctrinas del Modelo de progresión de las intervenciones de rehabilitación, unido a las experiencias de unidades de pacientes críticos UPC en ACHS, red SSMC 2018 y España 2020.

Conforme a los criterios de Terapia Ocupacional, se expone la necesidad de un plan de intervención precoz que permita reducir los tiempos de ventilación mecánica y, por consecuencia, los tiempos de estadía tanto en cuidados intensivos como en la hospitalización, disminuyendo también las complicaciones funcionales producto de esto. Dicho lo anterior, las intervenciones de rehabilitación se definen en un proceso interdisciplinario, donde es importante tener siempre comunicación continua y planificación de objetivos con los equipos médicos, de enfermería, tens, kinesiólogos y fonoaudiólogos, con el fin de facilitar la ejecución de tareas específicas desde cada área, alimentando el programa de tratamiento de los paciente, teniendo en cuenta las condiciones de riesgo y facilitando la distribución de tareas, como a su vez disminuyendo la sobre exposición del personal, pero proporcionando las atenciones pertinente según las necesidades de los paciente.

Para tales fines se sugiere contar con la guía del médico Fisiatra, quien a su vez puede facilitar la delimitación de los criterios de inclusión y exclusión según los parámetros respiratorios del paciente, requerimientos de órtesis, activaciones motoras y cognitivas que faciliten al paciente una corta estadía en la unidad de cuidado crítico, así como la optimización de los tiempos de recuperación, versus la liberación de las camas de ventilación.

A continuación, se presentan algunas consideraciones para el tratamiento del paciente quemado contagiado o con riesgo de contagio.

Intervención de Terapia Ocupacional en pacientes quemados con COVID-19:

Posicionamiento: en el tratamiento de un paciente quemado, uno de los principales factores es prevenir secuelas por posicionamiento, por lo que en forma temprana se deben tomar las medidas necesarias realizando estimulación funcional, el diseño de órtesis y de adaptaciones para evitar contracturas y controlar el edema. En el caso de pacientes quemados con COVID-19 positivo que requieran mantenerse en posición prona, el desafío es mucho mayor ya que no solo se debe favorecer mantener esta posición, sino que además evitar compresión en zonas quemadas para evitar profundización o mayor daño a los tejidos.

Características del posicionamiento en pacientes COVID-19 con ventilación mecánica en posición prona:

Camilla en 10º de elevación.
Cara: soporte facial para apoyo lateral y frontal. Debe permitir libre paso del tubo, sin generar presión sobre él.
Extremidades superiores:
Mano con apoyo palmar y muñeca en posición neutra.
Codo en flexión o semi extensión de 90º a 120º de rango de movimiento (ROM).
Hombro en flexión entre 45º y 90º de ROM.
Tronco: elevación hemicuerpo incluyendo hombro y mitad del tórax.
Extremidades inferiores y pelvis.
Cadera en rotación externa de 45º, rodilla en flexión de 90º de ROM. Considerar en rodilla contraria rodillera de soporte.
Pies sobre cojín con contacto zona anterior en posición de descanso, cuidando de no llevar a equino.

En la necesidad de confección de órtesis y adaptaciones, mientras el paciente mantenga el aislamiento, todo lo que entre en contacto con su ambiente no puede ser sacado de la habitación, por lo que se debe asegurar que todo el aparataje sea de las dimensiones precisas, ya que no habrá forma de corregir puntos de presión. Se privilegiarán ortesis pre hechas o adaptaciones para evitar el ingreso de elementos para el moldeo en termoplástico. De ser necesario, se deberá contar con un terapeuta ocupacional de apoyo para facilitar el moldeo y ayudar en la mantención de las medidas de aislamiento.

Integración temprana de actividades básicas de la vida viaria (ABVD): en cuanto el paciente este consciente, se debe iniciar inmediatamente las terapias de estimulación orientadas en recuperar la independencia en las ABVD. Se debe elegir el mejor posicionamiento para realizar estas actividades y, si el tipo de lesión lo permite, se debe privilegiar la posición en sedente largo en cama, en el borde de esta o en el sillón. De ser necesario se realzarán adaptaciones de objetos y actividades para lograr el objetivo planteado (engrasadores de servicios, borde de lato, abotonador, etc.).

Estimulación funcional temprana: por lo general los pacientes con COVID-19 positivo tienden a fatigarse rápidamente, por lo que se deben planificar sesiones cortas que favorezcan la conservación de energía. Otro factor relevante en pacientes de unidades críticas es la posibilidad de aparición de Síndrome Post UCI, por lo que se debe evitar que el deterioro y tendencia a la deformidad. Las atenciones se deben orientar a estimulación funcional global, con énfasis en mantener o recuperar rangos de movimiento, potencia muscular, prehensiones, destreza de extremidades superiores y extremidades en forma integral para tener las condiciones óptimas para ejecutar las AVDB, integrando implementos y órtesis que puedan favorecer resultados funcionales, teniendo los cuidando que la lesión amerite. Se debe recordar privilegiar elementos descartables ya que no podrán salir de la habitación.

Prevención de delirium: todo paciente inmerso en un ambiente hospitalario, especialmente si es adulto mayor, puede desarrollar un estado de alteración de conciencia, confusión y desorientación, que puede causar daño cognitivo permanente e incluso la muerte. Tienen más posibilidad de desarrollar esta condición aquellos pacientes que ha requerido sedación o pasado por procesos de intubación, lo que es común en pacientes quemados. En la contingencia actual, el proceso de hospitalización se desarrolla en ambientes con altos estándares de confinamiento y aislamiento, por lo que es importante tener presente las condiciones de deprivación tanto sensorial como ambiental y social, donde los pacientes se enfrenta a situaciones donde pierden conocimiento de la fecha o la hora del día, la asistencia de personal de salud es mínimo y sobrecargado, que usa elementos de protección personal que les ocultan todo el rostro, lo que limita drásticamente la comunicación, por lo que terapia ocupacional en conjunto al equipo de salud debe incorporar estrategias de comunicación, acercamiento y de identificación del personal que le permitan al paciente la comprensión progresiva de su condición apenas inicia el despertar, asimismo como la capacidad de reconocer a quienes le prestan sus servicios de salud sin que se sienta invadido o agredido. Se sugiere la implementación de elementos de identificación visibles y de fácil interpretación tales como fotos, nombres grandes y claros en protector facial o la identificación a través de figuras. Es importante que este proceso de reconexión sea implementado considerando los cambios de posición del paciente para que faciliten los estados de alerta, sedente largo, sedente borde de cama y /o bípedo. Además, como factor relevante a considerar, durante esta contingencia no están autorizadas las visitas de sus familias quienes de por sí son una gente de estimulación. Todos estos factores aumentan la agitación y profundizan las alteraciones físicas y cognitivas del deliruim. Se debe realizar un plan de estimulación física y cognitiva, esta última con énfasis en estimulación temporoespacial, memoria y comunicación, favoreciendo con el equipo médico mantener el contacto con familia y amigos usando diversas tecnologías. También es indispensable el manejo ambiental con medidas simples como tener un calendario con fecha clara y a la vista del paciente, fotografías de familia o elementos significativos, saludar y hablarle al paciente.

Es importante tener presente en estas estrategias lo grupos etarios, ya que si bien es cierto el delirium es característico de adultos mayores, los adultos maduros, jóvenes y en casos especiales los niños pueden presentar síntomas de desorientación similar al delirium post sedación inducida. Estas diferencias etarias nos exigen visualizar estrategias para implementar tratamientos conforme a la capacidad cognitiva, gustos o intereses acordes a la edad, como la implementación de protectores faciales con motivos infantiles o personajes heroicos en el caso de los niños, con el fin de facilitar la recepción y adaptación del paciente al proceso de recuperación y reconexión con la realidad.

Apoyo Emocional: ansiedad, incertidumbre, miedo y soledad están presentes en la mayoría de las personas hospitalizadas, especialmente en estas circunstancias. Junto al equipo de salud mental, se debe trabajar en la contención emocional, terapia de apoyo, trabajo en autoestima y motivación desde el comienzo. Esto marca gran parte del proceso de rehabilitación y el compromiso del paciente con el proceso.

Estas medidas se deben mantener durante toda la etapa de hospitalización mientras el paciente se encuentre con COVID-19 positivo.

Conclusión

Si bien la contingencia ante la pandemia del COVID-19 nos obliga a tomar resguardos con altos estándares de aislamiento y protección, no podemos olvidar que una persona con quemadura, incluso estando infectada, requiere de un trabajo coordinado entre el equipo médico y rehabilitador, tomando las máximas consideraciones de cuidado y aunando esfuerzos para entregar en todas las esferas de su tratamiento las bases mínimas de intervención para evitar que la magnitud de la lesión comprometa su capacidad funcional e impacte considerablemente en su calidad de vida futura.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Problemas e intervenciones de rehabilitación en pacientes de unidades críticas, 2019 IPLAxes
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